頚部痛のRed Flags

目次

「頚部痛を呈する危険な疾患は？」と聞かれてどのような疾患が思い浮かぶでしょうか？

また、思い浮かんだとして具体的にどのような症状が出現し、またどのような検査や評価でその疾患を除外していきますか？

曖昧にしたままだと時に患者の命に関わるような大惨事を招くことにもつながります。

患者のためにも自分自身のためにもRed Flagはしっかりと抑えていきましょう。

・頚部痛のRed Flags
 ・代表疾患と評価方法

・頚部痛のRed Flagが曖昧
 ・介入の際に不安がある
 ・シンプルに内容に興味がある

それでは内容に入っていきます！！

現在ガイドラインなどを含め、腰痛の診療ガイドラインのように、はっきりと明記された頚部痛のRed Flag Signはありません。

そのためこの記事は複数の疾患を見比べながら、どのような症状が危険か、どのような評価方法で見落とすリスクを下げているかを書いていけたらと思います。

頚部痛のRed Flag Signも頭痛と近しいものがありますが、なかでも見逃してはいけないのが「突然」「急に」「今までに経験したことがない」などの表現をする発症様式の頚部痛です。

突然の頚部痛といわれて思いつく疾患はなにがありますか？

整骨院や整体院ですと、寝違えが多いのではないでしょうか。

寝違えと間違えやすい疾患として、椎骨動脈解離や内頚動脈狭窄などの疾患です。

またまたー。大げさに言いすぎだよ。なんでRed Flagっていうとこう大げさに言うかねえという声が聞こえてきそうです。。。

これが決して大げさではなく、知らないと見落とすことがある疾患ということを見比べながらやっていきましょう。

まず寝違えの症状から抑えていきましょう。

眠っていて目が覚めた時に、首の後ろや首から肩にかけての痛みが出ることがあり、いわゆる「寝違え」と言います。首を動かすと痛みが出るときもありますし、痛みで首を動かせない時もあります。
 
 公益社団法人 日本整形外科学会

もう少し補足していくと

・朝方の頚肩部痛
 ・頚椎の可動域制限
 ・症状の程度は個人差有

といったところでしょうか。

もう一方の椎骨動脈解離の症状は

・項部痛
 ・後頭部痛
 ・左右片側の頭痛

これらの症状はかなり強いといわれていますが、典型的な症状を呈していればの話です。

典型的な症状の場合整骨院や整体院に来ることはほとんどありません。

見落とす可能性があるのは、症状が定型的ではなくイレギュラーなケースです。

そのため、症状の強さだけではなく、発症様式や基礎疾患などのヒアリングを丁寧に行う必要があります。

このような時に、聞き逃してはいけないのが「いつもと違う」、「こんな痛みは初めて」というような訴えです。

これは症状の強さによらないので注意してください。

症例として例を挙げると、４０代女性で椎骨動脈解離の方がいらっしゃいました。

その方は、通常の歩行が可能な状態で来院されました。

頭痛持ちという訴えに加えて意識障害や神経学的局所徴候もありませんでしたが、唯一のキーワードとして「いつもの頭痛と違う感じがする」という訴えでした。

検査の結果、椎骨動脈解離ということが分かったんですが、その訴えがなかったら見逃してしまう可能性も高かったかと思います。

このケースは頭痛でしたが、椎骨動脈解離では頚部痛のみのパターンもあります。

そういった場合、寝違えと椎骨動脈解離との判断を誤る可能性があると知っておくだけでも評価が慎重になるので、知っておくことが重要です。

突然の頚部痛や頭痛を訴えて来た患者に対してヒアリングした方がいい内容をまとめると

・突然か（急な発症か）
 ・今までに経験したことのある痛みか（痛みの強弱を問わない）
 ・基礎疾患はあるか（血管系）

この３点は最低でもヒアリングすることをおすすめします。

また。椎骨動脈解離はカイロプラクティックなどで行う頚部の操作でも発症するリスクはあるので、操作後にこのような症状が出現したら早急に対応してください。

脳梗塞やくも膜下出血に移行する可能性がある疾患なので、ゆっくり様子を見ている余裕はありません。

頚部の操作の前に出来るHallpike's testという検査があるのでご紹介します。

この写真では座位で行っていますが、時短目的なので臥位の方が愛護的です。

この検査で、めまいなどの症状が誘発されたら陽性です。

このケースも鑑別に難渋したケースだったのでご紹介していきます。

まず手根管症候群の症状から簡単にみていきましょう。

・母指～環指撓側のしびれ
 ・手指巧緻性運動障害
 ・夜間痛
 ・母指球筋の萎縮

次に頚椎症性脊髄症の症状は

・上肢のしびれ
 ・手指巧緻性障害
 ・歩行中のふらつき
 ・膀胱直腸障害

この２つの疾患で鑑別に難渋する理由として、「手指のしびれ」が挙げられるかと思います。

頚椎症の好発部位であるC５～C７で障害された場合、脊髄高位はやや異なりますが上肢の神経障害領域と末梢神経の正中神経障害領域は下図になるかと思います。

僕が鑑別に難渋したのが、この２つの疾患が合併した症例でした。

合併というよりは、もともと手根管症候群で来院されていた５０代女性の患者さんが頚髄症を発症したケースです。

昨日から手のしびれが少しひどくなった気がするとのことで、３回目の来院時に訴えられました。

初回～２回目は評価の結果、手根管症候群である可能性が高く、超音波などを使って介入していました。

​

詳しく話を聞いていくと、「しびれの範囲が少し広くなった（MP関節から指尖程度だった症状の範囲が前腕遠位～指尖）」、「なんとなく力が入りにくい」が今までと変わった点です。

中枢を疑い、腱反射やMMTを確認しますが特に異常はなく、感覚の低下もないため手根管症候群の悪化かなー？？と思ったんです。

理由として、手根管症候群でも前腕付近まで症状を訴えることが時にある点、明確にひどくなったというよりはなんとなくそんな気がするという曖昧な点、腱反射や筋力に問題がない点が理由にありました。

ただなんとなくしっくりきませんでした。

細かい作業や重たいものを持つことがある仕事をされている方だったので、なんとなく力が入りにくいという話から当時このような会話をしました。

「昨日仕事中は物を落としたりしませんでした？」
 
 「１回落としかけたけど、ギリギリキャッチしたのよ。転びそうになったけどセーフよー」
 
 「それは危なかったですねー！！（あれー、転びかけて踏ん張ることで発症することがある疾患ってなんかあった気が・・・あ！！）
 少し手を借りてもいいですか？？」

ここでホフマン反射とFinger escape signを確認し、ホフマン反射が陽性だったため、対診を依頼し軽度の脊髄症が発覚しました。

数年前にそのクリニックで頚椎症の診断もされていたらしく、僕のヒアリングや検査が不足していたなと反省しました。

来院時に頚部周辺が以前から気になっているという話も聞いていましたが、手根管症候群の改善を優先し、ヒアリングを怠ったなと思います。

この件を踏まえて末梢神経障害なのか中枢神経障害なのかを鑑別する際に抑えておきたいのが、チネルサインなどの検査に加えて

・きっかけの有無
 ・合併の可能性
 ・各疾患に対応したスペシャルテスト
 ・代表的な危険な疾患の症状

これらは最低でも抑えておきたいところです。

最後にホフマン反射とFinger escape signを紹介して記事を終わりにしたいと思います。

いかがでしたでしょうか。

頚部痛という普段見慣れた疾患にも注意点や軽視してはいけないポイントはたくさんあります。

ただの頚部痛かと思うこの「ただの」の中に危険は潜んでいます。

また、注意力の低下や集中力の低下から大きなミスは生まれたりしますが、体調管理である程度の改善は可能だと思っています。

危険なサインを見落とさないためにもパフォーマンスを高いレベルで維持することは大切です。

セラピスト自身が健康であることは責務であると思い、体調管理もしっかりしていきましょう。